Беременность. Современные стандарты беременности.

Читати статтю українською мовою

Из­ме­ни­ло ли вре­мя пред­став­ле­ния вра­чей-аку­ше­ров о том, ка­ким дол­жен быть стан­дарт ве­де­ния бе­ре­мен­нос­ти? Есть ли та­кие идеи и ис­сле­до­ва­ния, от ко­то­рых спе­ци­а­ли­с­ты уже от­ка­за­лись?

На­уч­ные раз­ра­бот­ки в об­лас­ти фи­зио­ло­гии бе­ре­мен­нос­ти и тех­ни­чес­кий про­гресс, рас­ши­рив­ший круг ис­сле­до­ва­ний, в том чис­ле за счет по­яв­ле­ния но­во­го обо­ру­до­ва­ния, ко­неч­но, внес­ли кор­рек­ти­вы в пред­став­ле­ния вра­чей-аку­ше­ров.

К при­ме­ру, сей­час спе­ци­а­ли­с­ты ина­че от­но­сят­ся к про­бле­ме ане­мии у бе­ре­мен­ных жен­щин. Если рань­ше нор­мой ге­мо­гло­би­на счи­тал­ся по­ка­за­тель 120–140 г/л и жен­щи­ны, имев­шие ре­зуль­тат ни­же это­го уров­ня, по­лу­ча­ли пре­па­ра­ты же­ле­за (а они мо­гут вы­звать об­ост­ре­ние гаст­ри­та и яз­вен­ной бо­лез­ни, ко­то­рое вы­ра­жа­ет­ся бо­ля­ми в жи­во­те), то сей­час их на­зна­чать не ста­нут.

Но­вые дан­ные о раз­ви­тии бе­ре­мен­нос­ти по­ка­за­ли, что, по­сколь­ку объ­ем цир­ку­ли­ру­ю­щей кро­ви в ор­га­низ­ме бу­ду­щей ма­мы уве­ли­чи­ва­ет­ся на 1/3, что­бы обес­пе­чить нуж­ды дво­их, ка­чест­во кро­ви жен­щи­ны то­же ме­ня­ет­ся: она ста­но­вит­ся ме­нее вяз­кой, и уро­вень ге­мо­гло­би­на ес­тест­вен­ным об­ра­зом сни­жа­ет­ся. Вот по­че­му се­год­ня ниж­ней гра­ни­цей нор­мы его со­дер­жа­ния во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти при­ня­то счи­тать 110 г/л.

Мно­гие ис­сле­до­ва­ния, став­шие сей­час обя­за­тель­ны­ми, рань­ше ли­бо не су­щест­во­ва­ли (как доп­пле­ро­мет­рия), ли­бо поч­ти не прак­ти­ко­ва­лись (об­сле­до­ва­ние на уро­вень гор­мо­нов в кро­ви; ин­фек­ции, пе­ре­да­ю­щи­е­ся по­ло­вым пу­тем), ли­бо на­зна­ча­лись, толь­ко если у жен­щи­ны был риск по­яв­ле­ния про­блем или уже с их на­ча­лом (как УЗИ).

Со­всем ина­че вра­чи от­но­сят­ся сей­час к на­зна­че­нию мо­че­гон­ных пре­па­ра­тов бу­ду­щим ма­мам, у ко­то­рых об­на­ру­жи­ва­ют­ся оте­ки, бе­лок в мо­че, при­бав­ка в ве­се и по­вы­ша­ет­ся ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние (это со­сто­я­ние на­зы­ва­ют гес­то­зом, оно счи­та­ет­ся серь­ез­ным ос­лож­не­ни­ем бе­ре­мен­нос­ти).

Рань­ше та­кие пре­па­ра­ты про­пи­сы­ва­ли жен­щи­нам при пер­вых при­зна­ках про­бле­мы. Сей­час до­ка­за­но, что при гес­то­зе жид­кость ухо­дит из ос­нов­но­го кро­вя­но­го рус­ла в мел­кие со­су­ды и ка­пил­ля­ры, об­ра­зуя та­ким об­ра­зом оте­ки, и на­зна­че­ние мо­че­гон­ных пре­па­ра­тов при­ве­дет к то­му, что ее в ос­нов­ном рус­ле ста­нет еще мень­ше и серд­цу бу­ду­щей ма­мы бу­дет труд­нее ра­бо­тать.

Се­год­ня на пер­вом эта­пе док­тор на­зна­чит жен­щи­не ди­е­ту (точ­нее, схе­му раз­гру­зоч­ных дней), мо­че­гон­ные тра­вы, по­про­сит сле­дить за ба­лан­сом вы­пи­той и вы­де­лен­ной жид­кос­ти.

А если эти ме­ры не по­мо­гут, оте­ки бу­дут со­хра­нять­ся и со­сто­я­ние ухуд­шит­ся, вра­чи в ста­ци­о­на­ре по­про­бу­ют вос­ста­но­вить объ­ем по­те­рян­ной жид­кос­ти, а не бу­дут вы­во­дить ее на­ру­жу. К по­мо­щи же серь­ез­ных мо­че­гон­ных ле­карств при­бег­нут толь­ко в са­мом край­нем слу­чае.

Дейст­ви­тель­но ре­во­лю­ци­он­ные из­ме­не­ния кос­ну­лись пра­вил ве­де­ния бе­ре­мен­нос­ти и ро­дов у бу­ду­щих мам с ре­зус-от­ри­ца­тель­ным фак­то­ром. До се­ре­ди­ны 80-х го­дов предот­вра­тить про­бле­му ре­зус-кон­флик­та с ре­бен­ком, унас­ле­до­вав­шим от от­ца по­ло­жи­тель­ный ре­зус, бы­ло не­воз­мож­но!

И спе­ци­а­ли­с­ты не зна­ли о скры­тых ре­зус-ан­ти­те­лах, ко­то­рые оста­ют­ся в па­мя­ти им­мун­ной сис­те­мы жен­щи­ны и в сле­ду­ю­щую бе­ре­мен­ность мо­гут вы­звать си­ту­а­цию кон­флик­та. Сей­час об этом из­вест­но, и с кон­ца 80-х гг. в ши­ро­кую прак­ти­ку во­шло пра­ви­ло вво­дить мо­ло­дым ма­мам в пер­вые 72 ча­са пос­ле ро­дов ан­ти­ре­зус-гам­маг­ло­бу­лин, ко­то­рый обез­вре­жи­ва­ет эти ан­ти­те­ла, из­бав­ляя от про­блем в бу­ду­щем.

Что ка­са­ет­ся схе­мы ве­де­ния ро­дов, пе­ре­ме­ни­лось от­но­ше­ние спе­ци­а­лис­тов к на­зна­че­нию обез­бо­ли­ва­ния. Рань­ше в рас­по­ря­же­нии вра­ча, при­ни­ма­ю­ще­го бо­лез­нен­ные ро­ды, был лишь пре­па­рат про­ме­дол (это нар­ко­ти­чес­кое средст­во) или ин­га­ля­ции за­ки­си азо­та, а се­год­ня, с по­яв­ле­ни­ем ме­то­ди­ки вве­де­ния ане­сте­ти­ка в око­лос­пин­но­моз­го­вое прост­ранст­во, вра­чи-аку­ше­ры при­бе­га­ют к по­мо­щи эпи­ду­раль­ной ане­сте­зии.

Ее раз­ра­бот­ка свя­за­на и с но­вы­ми дан­ны­ми о фи­зио­ло­гии ро­дов, до­ка­зав­ши­ми, что боль на­ру­ша­ет нор­маль­ное те­че­ние про­цес­са ро­дов и мо­жет серь­ез­но по­вли­ять на со­сто­я­ние ма­лы­ша. В этой си­ту­а­ции у не­го мо­жет воз­ник­нуть ги­пок­сия – не­хват­ка кис­ло­ро­да, ведь боль вы­зы­ва­ет на­пря­же­ние, на­ру­ша­ю­щее снаб­же­ние кис­ло­ро­дом ор­га­низм ма­мы.

Мно­гих жен­щин бес­по­ко­ит, что вра­чи-аку­ше­ры сей­час ста­ли ча­ще при­бе­гать к про­це­ду­ре рас­се­че­ния про­меж­нос­ти (эпи­зи­о­то­мии – сбо­ку или пе­ри­не­о­то­мии – по цент­ру).

Дейст­ви­тель­но, спи­сок си­ту­а­ций, тре­бу­ю­щих ее про­ве­де­ния, се­год­ня рас­ши­рил­ся. Но если рань­ше спе­ци­а­ли­с­ты не зна­ли о тех серь­ез­ных по­следст­ви­ях, ко­то­рые мо­жет иметь для ре­бен­ка за­держ­ка в рож­де­нии, то те­перь эта ин­фор­ма­ция есть. Вот по­че­му если те­че­ние ро­дов от­кло­ня­ет­ся от нор­мы и не­об­хо­ди­мо при­бли­зить и уско­рить по­яв­ле­ние на свет го­лов­ки ма­лы­ша, то, что­бы сни­зить на­груз­ку на нее в этот мо­мент и из­ба­вить ре­бен­ка от стра­да­ний, док­тор рас­се­чет про­меж­ность.

Нач­нем с то­го, что стан­дарт ве­де­ния бе­ре­мен­нос­ти не из­ме­нил­ся, а с по­яв­ле­ни­ем идеи о не­об­хо­ди­мос­ти бо­лее тща­тель­но­го, чем рань­ше, об­сле­до­ва­ния до­пол­нил­ся но­вы­ми ме­то­да­ми ис­сле­до­ва­ния.

Если го­во­рить об из­ме­не­ни­ях, они ка­са­ют­ся ско­рее прав и обя­зан­нос­тей вра­чей и па­ци­ен­ток. Бу­ду­щие ма­мы по­лу­чи­ли пра­во вы­би­рать и от­ка­зы­вать­ся от ка­ких-то на­зна­че­ний: УЗИ, ме­то­дов обез­бо­ли­ва­ния, инъ­ек­ций ок­си­то­ци­на во вре­мя ро­дов, пер­вых при­ви­вок ре­бен­ку. И врач-аку­шер те­перь бу­дет объ­яс­нять, а не на­ста­ивать, как рань­ше. Лю­бые на­зна­че­ния сей­час де­ла­ют­ся с фор­му­ли­ров­кой: «Ре­ко­мен­ду­ем».

Не­ожи­дан­но прос­то!

Со­вре­мен­ный под­ход – это не всег­да вы­со­кие тех­но­ло­гии! Иног­да на­уч­ная мысль идет от слож­но­го к прос­то­му. К при­ме­ру, в си­ту­а­ции, тре­бу­ю­щей вы­звать у жен­щи­ны ро­ды при усло­вии не­го­тов­нос­ти шей­ки мат­ки, вра­чи ис­поль­зу­ют ла­ми­на­рии. Па­лоч­ки из этих во­до­рос­лей вво­дят внутрь, и они, раз­бу­хая, мед­лен­но и плав­но рас­тя­ги­ва­ют шей­ку!

Вот при­мер: в си­ту­а­ции, ког­да бе­ре­мен­ность за­тя­ги­ва­ет­ся, на­сту­па­ет 41-я не­де­ля, по дан­ным кар­дио­мо­ни­то­ра у ре­бен­ка по­яв­ля­ют­ся не­боль­шие из­ме­не­ния серд­це­би­е­ния (пер­вые при­зна­ки ги­пок­сии – не­до­стат­ка кис­ло­ро­да) и ему уже на­до бы ско­рее ро­дить­ся, что­бы не стра­дать от не­хват­ки пи­та­тель­ных ве­ществ, бу­ду­щая ма­ма от­ка­зы­ва­ет­ся от про­це­ду­ры вскры­тия плод­но­го пу­зы­ря.

А ведь эта ма­ни­пу­ля­ция по­зво­лит опре­де­лить ка­чест­во око­лоп­лод­ных вод, по ко­то­рым мож­но су­дить о со­сто­я­нии ре­бен­ка, и при­бли­зить на­ча­ло схва­ток. И док­тор бу­дет объ­яс­нять ма­ме, что ее ре­ше­ние чре­ва­то ос­лож­не­ни­ем со­сто­я­ния ре­бен­ка.

А вот при­мер иных пе­ре­мен. Во все вре­ме­на за­да­чей вра­ча, ве­ду­ще­го бе­ре­мен­ность, бы­ло про­гно­зи­ро­ва­ние воз­мож­ных ос­лож­не­ний в ее раз­ви­тии и в те­че­нии ро­дов. И если рань­ше аку­ше­ры по­ла­га­лись толь­ко на свои го­ло­вы и ру­ки, то сей­час им в этом по­мо­га­ет тех­ни­ка. Рас­ши­ре­ние ее воз­мож­нос­тей при­ве­ло к то­му, что пол­ное об­сле­до­ва­ние жен­щи­ны за­ни­ма­ет мак­си­мум не­де­лю и да­ет ис­чер­пы­ва­ю­щее пред­став­ле­ние о ее со­сто­я­нии и са­мо­чувст­вии ре­бен­ка.

На­до ска­зать, что дол­гое вре­мя ос­нов­ным ис­точ­ни­ком ин­фор­ма­ции для вра­ча был пра­виль­но со­бран­ный анам­нез – ис­то­рия раз­ви­тия и бо­лез­ней па­ци­ент­ки. Ба­зи­ру­ясь на этих све­де­ни­ях, мы опре­де­ля­ли сла­бые ме­с­та бу­ду­щей ма­мы и ее бе­ре­мен­нос­ти, тре­бу­ю­щие вни­ма­ния, и на­зна­ча­ли до­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния.

И сей­час по­явил­ся риск за­ме­нить об­сто­я­тель­ный сбор анам­не­за про­грам­мой об­сле­до­ва­ния, из­бе­жав под­роб­но­го раз­го­во­ра вра­ча-аку­ше­ра с па­ци­ент­кой. Не ду­маю, что жен­щи­ны в та­кой си­ту­а­ции бу­дут чувст­во­вать се­бя ком­форт­но, а док­то­рам нуж­но пом­нить, что об­сто­я­тель­ный раз­го­вор с бу­ду­щей ма­мой ни­чем не за­ме­нить.

При­ме­ром пе­ре­мен, кос­нув­ших­ся ме­ди­цин­ских ме­то­дов и тех­но­ло­гий, мо­жет быть со­вре­мен­ное от­но­ше­ние к ке­са­ре­ву се­че­нию. Рань­ше эта опе­ра­ция бы­ла ред­костью и де­ла­лась по не­мно­гим и аб­со­лют­ным по­ка­за­ни­ям – это озна­ча­ло, что ина­че как с по­мощью хи­рур­ги­чес­ко­го вме­ша­тельст­ва ре­бе­нок жи­вым на свет по­явить­ся не мо­жет.

Как, на­при­мер, в слу­чае, если у жен­щи­ны очень уз­кий таз или пред­ле­жа­ние пла­цен­ты, ког­да она пол­ностью пе­ре­кры­ва­ет вы­ход из мат­ки. Сей­час по­во­дом для опе­ра­ции ста­но­вят­ся от­но­си­тель­ные по­ка­за­ния, ко­то­рые са­ми по се­бе пре­пят­ст­ви­ем к ес­тест­вен­ным ро­дам не яв­ля­ют­ся.

На­при­мер, дол­гож­дан­ная и не­прос­тая бе­ре­мен­ность, на­сту­пив­шая, на­при­мер, пос­ле ЭКО, ког­да ни бу­ду­щей ма­ме, ни вра­чам не хо­чет­ся рис­ко­вать бла­го­по­лу­чи­ем ре­бен­ка и са­мой жен­щи­ны.